ศึกษาต่อเนื่อง CME Interesting Conferences ภาวะโลหิตจางในผู้สูงอายุ : ศ.นพ.ธานินทร์ อินทรกำธรชัย
ภาวะโลหิตจางในผู้สูงอายุ : ศ.นพ.ธานินทร์ อินทรกำธรชัย PDF พิมพ์ อีเมล
เขียนโดย Admin (CME)   
วันพุธที่ 16 ตุลาคม 2013 เวลา 09:46 น.

ภาวะโลหิตจางได้แก่ ภาวะที่ระดับฮีโมโกลบิน < 13 กรัม/ดล ในชาย และ < 12 กรัม/ดล ในหญิง ด้วยคำจำกัดความดังกล่าว อุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในประชากรที่อายุ > 65 ปี เฉลี่ยเท่ากับ 10%1โดยจะแปรผันตามอายุที่สูงขึ้น ผู้ที่มีอายุ > 85 ปีจะมีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจาง สูงถึงร้อยละ 20-301 ผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานพยาบาลจะพบมีอุบัติการณ์ของโลหิตจางสูงกว่าผุ้อาศัยอยู่ในชุมชน มีรายงานการศึกษาพบว่าภาวะโลหิตจางในผู้สูงอายุมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการเกิดmorbidity เช่น หกล้ม, การรับรู้, คุณภาพชีวิต รวมทั้ง mortality ที่จะเกิดตามมา


ภาวะโลหิตจางในผู้สูงอายุ 

 

ศ.นพ.ธานินทร์ อินทรกำธรชัย
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย




      ภาวะโลหิตจางได้แก่ ภาวะที่ระดับฮีโมโกลบิน < 13 กรัม/ดล ในชาย และ < 12 กรัม/ดล ในหญิง ด้วยคำจำกัดความดังกล่าว อุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในประชากรที่อายุ > 65 ปี เฉลี่ยเท่ากับ 10%1 โดยจะแปรผันตามอายุที่สูงขึ้น ผู้ที่มีอายุ > 85 ปีจะมีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจาง สูงถึงร้อยละ 20-301 ผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานพยาบาลจะพบมีอุบัติการณ์ของโลหิตจางสูงกว่าผุ้อาศัยอยู่ในชุมชน มีรายงานการศึกษาพบว่าภาวะโลหิตจางในผู้สูงอายุมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการเกิด morbidity เช่น หกล้ม, การรับรู้, คุณภาพชีวิต รวมทั้ง mortality ที่จะเกิดตามมา2
      จากการสำรวจสุขภาพประชาชนในประเทศสหรัฐอเมริกาที่อายุ > 65 ปี ที่พบมีภาวะโลหิตจาง พบว่า 1 ใน 3 เกิดจากการขาดสารอาหาร (ร้อยละ 17 จากการขาดเหล็ก ร้อยละ 6.4 จากการขาดสารโฟเลท และร้อยละ 6 จากการขาดวิตามิน 12) ร้อยละ 20 เกิดจากภาวะ Anemia of inflammation ร้อยละ 8 จากภาวะไตวาย และร้อยละ 34 จากภาวะ unexplained anemia1

โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
      ในประเทศที่กำลังพัฒนา สาเหตุของการขาดธาตุเหล็กในผู้สูงอายุส่วนใหญ่ เกิดจากการขาดสารอาหาร ในขณะที่สาเหตุของการขาดธาตุเหล็กในประชากรในประเทศพัฒนาแล้ว มักเกิดจากการเสียเลือดจากทางเดินอาหาร ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากมะเร็งลำไส้ การวินิจฉัยภาวะขาดเหล็กในผู้สูงอายุโดยใช้ค่า serum iron, transfusion saturation และ ferritin มี sensitivity ต่ำ เนื่องจากผู้สูงอายุเหล่านี้มักมีโรคอื่นแทรกซ้อนอยู่ 3 การวินิจฉัยโดยการดูการตอบสนองของระดับฮีโมโกลบินต่อการให้เหล็กทดแทน ก็ยังคงเป็นวิธีที่สามารถกระทำได้4 การสืบค้นสาเหตุของการขาดธาตุเหล็กและรักษาตามสาเหตุ เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในผู้ป่วยทุกรายที่พบมีโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

ภาวะโลหิตจางจากการขาดโฟเลทและวิตามินบี 12
       เป็นภาวะที่พบได้น้อยในผู้สูงอายุ สาเหตุของการขาดวิตามินบี 12 มักเกิดจากภาวะ malabsorption หรือเป็นผู้รับประทานอาหารมังสวิรัตแบบสมบูรณ์5 ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรืออาการแสดงที่บ่งถึงพยาธิสภาพของลำไส้และหรือมีอาการทางระบบประสาทร่วมด้วย ควรได้รับการตรวจ anti-intrinsic factor ซึ่งจะนำไป
สู่การวินิจฉัยโรค Pernicious anemia สำหรับสาเหตุของการขาดโฟเลท มักเกิดจากการไม่ได้รับประทานผักผลไม้ การได้รับยาบางชนิด เช่น methotrexate phenytoin, trimethoprim, sulfasalazine และภาวะ malabsorption6 ถึงแม้ภาวะโลหิตจางจากการขาดโฟเลท/วิตามินบี 12 จะพบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญทางเวชปฏิบัติ เนื่องจากผู้ป่วยมักตอบสนองต่อการรักษาอย่างรวดเร็วและสมบูรณ์

ภาวะ anemia of inflammation (AIF)
       เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ วินิจฉัยเมื่อพบโลหิตจางที่มี serum iron ต่ำร่วมกับค่า serum ferritin ที่ปกติหรือเพิ่มขึ้น ความสำคัญของการวินิจฉัยอยู่ที่การสืบค้นสาเหตุเพื่อให้การรักษาที่ถูกต้อง อย่างไรก็ดีผู้ป่วย AIF ส่วนหนึ่งก็ไม่พบมีภาวะของการอักเสบหรือมีโรคเรื้อรังที่ชัดเจน มีรายงานการศึกษาพบว่า ผู้สูงอายุที่พบมีโลหิตจางมักพบมีระดับของ inflammatory cytokines ต่างๆ เช่น IL-6, fibrinogen สูงกว่าผ้สูงอายุที่ไม่มีโลหิตจาง7 นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาพบว่า โรคซึ่งไม่มีร่องรอยของการอักเสบชัดเจน เช่น congestive heart failure หรือ chronic renal failure ก็พบมีภาวะ AIF ได้บ่อย8,9
       กลไกสำคัญการเกิด AIF hepcidin ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่มีบทบาทสำคัญในการควบคุมระดับซีรั่ม iron hecidin สร้างจาก hepatocytes ยับยั้งการหลั่ง iron จาก macrophage และ hepatocyte และการดูดซึม iron จากลำไส้ ทำให้ระดับซีรั่ม iron ลดลง10 ภาวะที่ serum iron สูงหรือ storage iron สูง ภาวะ inflammation, infection จะกระตุ้นการสร้าง hepcidin ภาวะ iron deficiency ภาวะที่มี erythropoiesis เพิ่มขึ้น เช่น hemolytic anemia, myelodysplatic syndromes จะยับยั้งการสร้าง hapcidin11

Unexplained anemia of the elderly (UAE)
       เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของโลหิตจางที่พบในผู้สูงอายุ ก่อนที่จะให้การวินิจฉัย UAE แพทย์ต้องสืบค้นข้อมูลรวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆครบถ้วนแล้ว และไม่พบสาเหตุอื่นๆของภาวะโลหิตจาง (diagnosis of exclusion) ระดับฮีโมโกลบินในภาวะ UAE มักไม่ต่ำมาก เฉลี่ย 11.8 กรัม/ดล1 กลไกการเกิดไม่ทราบแน่นอน แต่เข้าใจว่าเกิดจากความผิดปกติที่พบในผู้สูงอายุหลายๆอย่างร่วมกัน เช่น ระดับ erythropoietin ลดลง12 ภาวะเสื่อมของ stem cells (epigenetic changes, telomere shortening) ภาวะอักเสบเป็นต้น13

สรุป
      โลหิตจางในผู้สูงอายุเป็นภาวะที่พบได้บ่อย และเมื่อเกิดขึ้นแล้วมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการเกิด mortality และ mortality ของผู้ป่วย หน้าที่ของแพทย์ผู้ดูแลคือสืบค้นสาเหตุภาวะโลหิตจางให้ถูกต้องตามขั้นตอน และให้การรักษาตามสาเหตุนั้นๆ อย่างไรก็ดีผู้สูงอายุส่วนหนึ่งมีโลหิตจางซึ่งไม่พบสาเหตุที่แน่นอน (UAE) ซึ่งต้องอาศัยการติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดต่อไป

เอกสารอ้างอิง
1. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman BC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004;104:2263-8.
2. Chaves PH. Functional outcomes of anemia in older adults. Semin Hematol 2008;45:255-60.
3. Rimon E, Levy S, Sapir A, et al. Diagnosis of iron deficiency anemia in the elderly by transferring-receptor-ferritin index. Arch Intern Med 2002;162:445-9.
4. Price EA, Mehra R, Holmes TH, Schirier SL. Anemia in older persons: etiology and evaluation. Blood Cells Mol Dis 2010;46:159-65.
5. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D. Update on cobalamin, folate and homocystein. Hematology: American Society of Hematology Education Program 2003;23:62-81.
6. Andres E, Fedeici L, Serraj K, Kaltenbach G. Update of nutrient deficiency anemia in elderly patients. Eur J Intern Med 2008;19:488-93.
7. Ferrucci L, Guralnik JM, Woodman RC, et al. Proinflammatory state and circulating erythropoietin in persons with and without anemia. Am J Med 2005;118:1288.
8. Shah R, Agarwal AK. Anemia associated with chronic heart failure: current concepts. Clin Intervention in Aging 2013;8:111-22.
9. Adamson JW. Hyporesponsiveness in erythropoiesis stimulating agents in chronic kidney disease: the many faces of inflammation. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16:76-82.
10. Andrews NC. Forging a field: the golden age of iron biology. Blood 2008:112:219-30.
11. Ganz T. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood 2011;117:4425-33.
12. Sohmiya m, Kato Y. Human growth hormone and insulin-like growth factor-1 inhibit erythropoietin secretion from the kidneys of adult rats. J Endocrinol 2005;184:199-207.
13. Gazit R, Weissman IL, Nemeth E, Westerman M. Hematopoietic stem cells and the aging hematopoietic system. Semin Hematol 2008;45:218-24.

 

แก้ไขล่าสุด ใน วันพุธที่ 16 ตุลาคม 2013 เวลา 10:12 น.
 
October 2018
M T W T F S S
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 1 2 3 4
 
Follow us on
 
      

© 2011-2018 THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF THAILAND (RCPT) All right reserved
View counter stats