ศึกษาต่อเนื่อง CME Interesting Conferences Classical Heat Stroke : นพ.วิชัย ประยูรวิวัฒน์
Classical Heat Stroke : นพ.วิชัย ประยูรวิวัฒน์ PDF พิมพ์ อีเมล
เขียนโดย Admin (CME)   
วันอังคารที่ 08 ตุลาคม 2013 เวลา 11:45 น.

ภาวะตัวร้อนเกิน (hyperthermia) คือ อุณหภูมิกาย core temperature สูงกว่าปกติซึ่งควรมีค่าอยู่ระหว่าง 36.0oC ถึง 37.5oC เนื่องจากการควบคุมอุณหภูมิ (thermoregulation) ล้มเหลว ไม่เรียกภาวะ hyperthermia ว่ามีไข้ที่พบบ่อยกว่ามีสาเหตุมาจาก cytokine ที่มาจากภาวะติดเชื้อหรือภาวะอักเสบต่างๆและถูกควบคุมในระดับ hypothalamus หาก core temperature สูงมากกว่า 40oC เรียกว่า heat stroke ซึ่งจะมีปัญหาระบบประสาทส่วนกลางทำงานผิดปกติเมื่อต้องอยู่ในที่ที่มีอากาศร้อนแล้วร่างกายไม่สามารถระบายความร้อนออกได้ตามปกติ1 มักจะมี acute respiratory distress syndrome (ARDS), disseminated intravascular coagulation (DIC), acute kidney injury, hepatic failure, hypoglycemia, rhabdomyolysis, และ seizures เป็นต้น ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ classical heat stroke หรือ nonexertional heat stroke

Classical Heat Stroke

วิชัย  ประยูรวิวัฒน์

กองอายุรกรรม  โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

บทนำ

ภาวะตัวร้อนเกิน (hyperthermia) คือ อุณหภูมิกาย core temperature สูงกว่าปกติซึ่งควรมีค่าอยู่ระหว่าง 36.0oC ถึง 37.5oC เนื่องจากการควบคุมอุณหภูมิ (thermoregulation) ล้มเหลว ไม่เรียกภาวะ hyperthermia ว่ามีไข้ที่พบบ่อยกว่ามีสาเหตุมาจาก cytokine ที่มาจากภาวะติดเชื้อหรือภาวะอักเสบต่างๆและถูกควบคุมในระดับ hypothalamus หาก core temperature สูงมากกว่า 40oC เรียกว่า heat stroke ซึ่งจะมีปัญหาระบบประสาทส่วนกลางทำงานผิดปกติเมื่อต้องอยู่ในที่ที่มีอากาศร้อนแล้วร่างกายไม่สามารถระบายความร้อนออกได้ตามปกติ1 มักจะมี acute respiratory distress syndrome (ARDS), disseminated intravascular coagulation (DIC), acute kidney injury, hepatic failure, hypoglycemia, rhabdomyolysis, และ seizures เป็นต้น ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ classical heat stroke หรือ nonexertional heat stroke

อาการทางคลินิก

อาการทางคลินิกของ classical heat stroke ประกอบด้วย flusing เกิดจากมีหลอดเลือดที่ผิวหนังขยายตัว หายใจเร็ว หอบเหนื่อย มี noncardiogenic pulmonary edema มีเลือดออกมากผิดปกติจากภาวะ disseminated intravascular coagulation การทำงานของระบบประสาทผิดปกติ มีกระบวนการคิดเสียไป หรือมีอาการชักเกิดขึ้นได้ ผิวหนังอาจแห้งหรือ ชื้นขึ้นกับโรคประจำตัวที่เป็นอยู่2 ความรุนแรงของโรคลมร้อนและภาวะขาดน้ำที่อาจมีอยู่3

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยโรคขึ้นกับการซักประวัติและตรวจร่างกายด้วยความระมัดระวังในการแยกโรคอื่นๆตามตารางที่ 1

ตารางที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรคภาวะ hyperthermia

Sepsis                                      Encephalitis                                         Brain abscess

Meningitis                                 Tetanus                                             Thyroid fever

Thyroid storm                            Pheochromocytoma                             Catatonia

Malignant hyperthermia               Hypothalamic stroke                             Status epilepticus

Cerebral hemorrhage                  Neuroleptic malignant syndrome             Delirium

Salicylate, lithium toxicity             Sympathomimatic toxicity                      Antichokinergic toxicity

Dystonic reaction                       Serotonin syndrome

การวินิจฉัยโรค

ตรวจวัดสัญญาณชีพควรวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก มีค่า มากกว่า 40oC มี sinus tachycardia, tachypnea, widened pulse pressure และ hypotension2 ภาพรังสีทรวงอกอาจพบลักษณะ pulmonary edema electrocardiogram อาจมีลักษณะ dysrhythmia, conduction disturbances, nonspecific S-T wave change มี heat-related myocardial infarction4

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยเช่น coagulogram, renal function tests, liver function tests, electrolytes, blood gas, complete blood count อาจพบ leukocytosis สูงถึง 30-40x109/L5 ดูตารางที่ 2

ตารางที่ 2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วย classical heat stroke

1.      Complete blood count, electrolytes, BUN, creatinine, liver function test

2.      Coagulogram (PT, APTT, TT), DIC profile (fibrinogen, euglobulin clot lysis time

3.      Serum creatinekinase, calcium, phosphate, myoglobinuria for rhabdomyolysis

4.      Toxicological screening

5.      Computerized tomography of brain และ lumbar puncture

การดูแลผู้ป่วย

การรักษาและการตรวจติดตามทั่วไป

การดูแลผู้ป่วย classical heat stroke ต้องดูแลทางเดินหายใจ การหายใจ การไหลเวียนเลือดให้ดีที่สุด ต้องทำให้อุณหภูมิกายลดลงให้เร็วที่สุด รวมทั้งรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่เกิดขึ้น

1.      Tracheal intubation ผู้ป่วยที่หายใจเองไม่ได้ ไม่รู้สึกตัว ใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจให้ผู้ป่วยหายใจได้ดี

2.      Central venous pressure monitoring เป็นสิ่งที่ต้องตรวจติดตามประเมิน volume status เพื่อจะให้สารน้ำทดแทนอย่างเหมาะสม

3.      Blood pressure monitoring ควรหลีกเลี่ยงยา alpha-adrenergic agonist เนื่องจากจะทำให้เกิด vasoconstriction ระบายความร้อนเสียไป ถ้าผู้ป่วยมีความดันเลือดต่ำ หรือขาดสารน้ำควรให้ isotonic saline ทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอ

4.      Continuous core temperature monitoring วัดอุณหภูมิกายทางทวารหนักหรือ esophageal probe เมื่อลดอุณหภูมิได้ถึง 38oC-39oC ควรหยุดกระบวนการลดอุณหภูมิ

5.      ให้ยากันชักเช่น benzodiazepine เมื่อผู้ป่วยมรอาการชัก

การรักษา

การลดอุณหภูมิกายด้วยวิธีการระเหยจะดีที่สุดได้ผลดีที่สุดและเป็นวิธีที่ใช้กันมากที่สุดใน classical heat stroke เนื่องจากมีประสิทธิภาพ noninvasive และทำง่าย ทำให้อัตราตายในผู้ป่วยเหล่านี้ลดลง6

ขั้นตอนการทำ evaporative cooling คือ

1.      ถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออก

2.      พ่นละอองน้ำที่ค่อนข้างอุ่น (lukewarm)

3.      ใช้พัดลมเป่าให้น้ำระเหยออกจากผิวหนัง ผู้ป่วยอาจมีอาการสั่นถ้าเป็นมากอาจต้องให้ยา benzodiazepines เพื่อลดอาการสั่นซึ่งจะช่วยให้ลดความร้อนได้ดีขึ้น7

การลดอุณหภูมิร่างกายด้วยวิธีอื่นๆนิยมใช้น้อยกว่า เช่น การนอนแซ่ในถังน้ำเย็นเป็นวิธีลดอุณหภูมิได้เร็ว8 แต่จะประเมินตรวจติดตามผู้ป่วยได้ลำบากเนื่องจากนอนแซ่อยู่ในน้ำ อีกวิธีให้ผู้ป่วยนอนหงายแล้วนำน้ำผสมน้ำแข็งราดบนตัวผู้ป่วยแล้วนวดกล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆจะช่วยให้หลอดเลือดขยายตัวบริเวณผิวหนังระบายความร้อนออกไปได้9 นำถุงบรรจุน้ำแข็งวางบริเวณรักแร้ คอ และขาหนีบ  ซึ่งมีหลอดเลือดใหญ่อยู่เป็นวิธีที่จะลดอุณหภูมิได้เร็วขึ้น การล้างช่องอกและช่องท้องด้วยน้ำเย็นจะลดอุณหภูมิได้รวดเร็วขึ้นเช่นกันแต่เป็นวิธี invasive เกิดอันตรายและติดเชื้อได้ง่ายไม่ควรทำในหญิงมีครรภ์หรือหลังผ่าตัดช่องท้อง การให้น้ำเกลือที่อุณหภูมิห้อง 22oC อาจช่วยเสริมการลดความร้อน

การรักษาภาวะแทรกซ้อน

การรักษาเหมือนกับ exertional heat stroke ได้แก่ respiratory dysfunction, seizure, vomiting, diarrhea, rhabdomyolysis, acute kidney injury, hepatic injury และ disseminated intravascular coagulation เป็นต้น

สรุป

Classical heat stroke เป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์มีอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ผู้ป่วยจะมีอุณหภูมิการมากกว่า 40.6oC พบในเด็กและผู้สูงอายุ การเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิ มีการทำงานของระบบประสาทผิดปกติ ไม่มีแรง เหนื่อยล้า ผิวร้อนและแห้ง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย สับสนไม่เข้าใจว่าอะไรเกิดขึ้นรอบตัวเอง ไม่รู้จักผู้ที่อยู่รอบตัว ไม่ทราบว่าอยู่ที่ไหน ไม่ทราบว่าเวลาเท่าได วิงเวียน การเคลื่อนไหวของร่างกายผิดปกติไม่สัมพันธ์กัน หน้าแดง รักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ดังกล่าวข้องต้น ผู้ป่วยจะมีระบบประสาทเสื่อมถาวรระยะยาวได้ 20%10 การพยากรณ์ของโรคจะดีเมื่อ ให้การวินิจฉัยภาวะนี้ได้อย่างรวดเร็วให้การรักษาดูแลผู้ป่วยให้มีอุณหภูมิกายลดลงได้รวดเร็วให้สารน้ำทดแทนได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1.      Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med 2002;346:1978-88.

2.      Tek D, Olshaker JS. Heat illness. Emerg Med Clin North Am 1992;10:299-310.

3.      Seraj MA, Channa AB, al Harthi SS, et al. Are heat stroke patients fluid depleted? Importance of monitoring central venous pressure as a simple guideline for fluid therapy. Resuscitation 1991;21:33-9.

4.      Garcia-Rubira JC, Aguilar J, Romero D. Acute myocardial infarction in a young man after heat exhaustion. Int J Cardiol 1995;47:297-300.

5.      Khosia R, Guntupalli KK. Heat-related illness. Crit Care Clin 1999;15:251-63.

6.      Bouchama A, Dehbi M, Chaves-Carballo E. Cooling and hemodynamic management in heatstroke : practical recommendation. Crit Care 2007;11:R54.

7.      Hostier D, Northington WE, Callaway CW. High-dose diazepam facilitates core cooling during cold saline infusion in healthy volunteers. Appl Physiol Nutr Metab 2009;34:582-6.

8.      Smith JE. Cooling method used in the treatment of exertional heat illness. Be J Sports Med 2005;39:503-7.

9.      McDermott BP, Casa DJ, O’Connor FG, et al. Cold-water dousing with ice massage to treat exertional heat stroke: a case series. Aviat Space Environ Med 2009;80:720-2.

10.  Yeo TP. Heat stroke: a comprehensive review. AACN Clin Issues 2004;15:208-93.

 

 

แก้ไขล่าสุด ใน วันอังคารที่ 08 ตุลาคม 2013 เวลา 11:53 น.
 
December 2018
M T W T F S S
26 27 28 29 30 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31 1 2 3 4 5 6
 
Follow us on
 
      

© 2011-2018 THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF THAILAND (RCPT) All right reserved
View counter stats