ศึกษาต่อเนื่อง CME Interesting Conferences New Era in ARDS : อ.นพ. อติคุณ ลิ้มสุคนธ์
New Era in ARDS : อ.นพ. อติคุณ ลิ้มสุคนธ์ PDF พิมพ์ อีเมล
เขียนโดย Admin (CME)   
วันอังคารที่ 08 ตุลาคม 2013 เวลา 11:31 น.

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปและยังคงเป็นภาวะที่มีอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนข้างสูงแม้ว่าจะลดลงจากอดีต จาก systematic review โดย Phua1 และคณะพบว่าช่วงระหว่าง ค.ศ. 1984-2006 นั้น pooled mortality ของ ARDS อยู่ที่ 44.3% แม้ว่าจะมีแนวโน้มลดลงในช่วงระหว่างปี ค.ศ. 1984-1994 แต่หลังจากปี ค.ศ. 1994 ซึ่งมีการใช้คำจำกัดความของ ARDS ตาม American-European Concensus Conference (AECC) อย่างแพร่หลายกลับไม่พบแนวโน้มที่ลดลงโดย pooled mortality อยู่ที่ 44.0% สำหรับ observational studies และ 36.2% สำหรับ RCTs นอกจากนี้อีกปัจจัยที่เป็นตัวพยากรณ์อัตราการเสียชีวิตที่สำคัญคืออายุที่มากขึ้น โดยทุกๆอายุที่เพิ่มขึ้น 10 ปีจะมี odd ratio ของการเสียชีวิตเท่ากับ 1.27 (95% CI 1.07-1.50, p = 0.006)

New Era in ARDS

บทความการประชุมวิชาการสัญจร ครั้งที่ 23    ณ  โรงพยาบาลลำปาง

อ.นพ. อติคุณ ลิ้มสุคนธ์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปและยังคงเป็นภาวะที่มีอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนข้างสูงแม้ว่าจะลดลงจากอดีต จาก systematic review โดย Phua1 และคณะพบว่าช่วงระหว่าง ค.ศ. 1984-2006  นั้น pooled mortality ของ ARDS อยู่ที่ 44.3% แม้ว่าจะมีแนวโน้มลดลงในช่วงระหว่างปี ค.ศ. 1984-1994 แต่หลังจากปี ค.ศ. 1994 ซึ่งมีการใช้คำจำกัดความของ ARDS ตาม American-European Concensus Conference (AECC) อย่างแพร่หลายกลับไม่พบแนวโน้มที่ลดลงโดย pooled mortality อยู่ที่ 44.0% สำหรับ observational studies และ 36.2% สำหรับ RCTs นอกจากนี้อีกปัจจัยที่เป็นตัวพยากรณ์อัตราการเสียชีวิตที่สำคัญคืออายุที่มากขึ้น โดยทุกๆอายุที่เพิ่มขึ้น 10 ปีจะมี odd ratio ของการเสียชีวิตเท่ากับ 1.27 (95% CI 1.07-1.50, p = 0.006)

ในปี ค.ศ. 2012 ได้มีการนิยาม ARDS ใหม่ที่เรียกว่า The Berlin Definition2 (ตารางที่ 1) โดย European Society of Intensive Care Medicine โดยเหตุผลที่ว่า AECC definition นั้นยังมีข้อจำกัดอยู่มาก เช่น acute onset ก็ไม่ได้กำหนดช่วงเวลาไว้ให้ชัดเจน  ไม่ได้ให้ความสำคัญกับ positive end-expiration  pressure (PEEP) ที่อาจมีมีผลต่อ PaO2/FiO2 ได้มาก หรือการ exclude ผู้ป่วยที่มี PCWP ที่มากกว่า 18 มม.ปรอทหรือมีหลักฐานของ left atrial hypertension ทั้งที่ทั้งสองภาวะนี้ คือ ARDS และ hydrostatic edema อาจเกิดร่วมกันได้ เป็นต้น ซึ่งหลังจากมีการกำหนดนิยามใหม่ ก็ได้มีการนำไปวิเคราะห์จากฐานข้อมูลเดิมของผู้ป่วย ARDS เกือบสี่พันรายก็พบว่า Berlin definition นั้นมี predictive validity สำหรับอัตราการเสียชีวิตที่ดีกว่า AECC definition เดิม

ในส่วนของการรักษา ด้วยความเข้าใจในพยาธิสภาพและพยาธิสรีรวิทยาใน ARDS ที่มากขึ้นทำให้หลักการสำคัญในการรักษาผู้ป่วย ARDS โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้าน ventilator management หันมาเน้นเรื่อง lung protective ventilation strategy ที่หลักๆครอบคลุมถึง การใช้ low tidal volume (≤ 6 ml/kg predicted body weight) และ limited-plateau pressure (≤ 30 cmH2O) เพื่อที่จะหลีกเลี่ยง over-distension injury (volutrauma) และ barotrauma ในขณะที่พยายามเปิดถุงลมปอดส่วนที่มีพยาธิสภาพที่เรียกว่า open lung approach เพื่อลด recruitment/de-recruitment injury (atelectrauma) โดยการใช้ PEEP ให้เหมาะสมและอาจร่วมกับการใช้ recruitment maneuvers ต่างๆ ทั้งหมดนี้น่าจะเป็นวิธีการที่ได้ประโยชน์มากที่สุดจากการหลายๆการศึกษาที่มีมาในช่วง 20 ปีที่ผ่านมานี้ร่วมกับการรักษาภาวะที่เป็นเหตุหรือปัจจัยของ ARDS อย่างเหมาะสม เช่น การแก้ไขภาวะ septic shock ด้วย early goal-directed hemodynamic resuscitation และการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่สงสัยอย่างรวดเร็วตั้งแต่แรก และเมื่อผู้ป่วยพ้นจากสภาวะช็อกไปแล้วและไม่มีลักษณะที่บ่งบอกถึงภาวะ hypoperfusion ก็ควรให้รีบจำกัดสารน้ำ (conservative fluid management) ส่วนการรักษาอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็น non-conventional modes of ventilation ต่างๆเช่น airway pressure-release ventilation (APRV) การทำ prone position การใช้ non-invasive ventilation ใน ARDS ที่ความรุนแรงไม่มาก การใช้ extracorporeal membrane oxygenation,  extracorporeal CO2 removal หรือการใช้ partial liquid ventilation ในรายที่รุนแรงมาก ล้วนแต่ยังมีข้อมูลการศึกษาที่ไม่มากพอและไม่ชัดเจน จึงควรต้องพิจารณาเลือกใช้เป็นรายๆไป นอกจากนี้วิธีการรักษาบางอย่างที่ในอดีตเคยเชื่อว่าอาจจะได้ประโยชน์ถ้าเริ่มใช้เร็ว เช่น การใช้ high frequency oscillation ventilation (HFOV) ก็กลับกลายเป็นว่าไม่ได้ประโยชน์และยังเพิ่มอัตราการเสียชีวิตดังผลการศึกษาของ OSCILLATE และ OSCAR trial ที่เพิ่งออกมาเดือนมกราคมปีนี้เอง3,4

 

สรุป

ARDS เป็นภาวะที่โดยทั่วไปยังมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงมากในโลกแห่งความเป็นจริงที่อยู่นอกเหนือการศึกษา และปัจจุบันได้มีการให้คำจำกัดความใหม่คือ Berlin definition มาตรฐานการรักษาที่สำคัญปัจจุบันเน้น lung protective ventilation strategy มากกว่าการที่จะคงระดับ oxygen และ carbon dioxide ในเลือดให้เป็นปรกติ และการให้การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ ยังคงต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

 

ตารางที่ 1. The Berlin Definition of ARDS (ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 2)

   Untitled8

References:
1.Phua J, Badia JR, Adhikari NKJ, et al. Has Mortality from Acute Respiratory Distress Syndrome Decreased over Time? A Systematic Review. Am J Respir Crit Care Med 2009;179: 220–227,
2.ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012;307(23):2526-33
3.Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al; the OSCILLATE Trial Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2013 Jan 22. [Epub ahead of print]
4.Young D, Lamb SE, Shah S, et al; the OSCAR Study Group. High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2013 Jan 22. [Epub ahead of print]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

แก้ไขล่าสุด ใน วันอังคารที่ 08 ตุลาคม 2013 เวลา 11:39 น.
 
June 2018
M T W T F S S
28 29 30 31 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 1
 
Follow us on
 
      

© 2011-2018 THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF THAILAND (RCPT) All right reserved
View counter stats