ศึกษาต่อเนื่อง CME Interesting Conferences Stroke: Role of CT Imaging : นพ.พิพัฒน์ เชี่ยววิทย์
Stroke: Role of CT Imaging : นพ.พิพัฒน์ เชี่ยววิทย์ PDF พิมพ์ อีเมล
เขียนโดย Admin (CME)   
วันศุกร์ที่ 04 ตุลาคม 2013 เวลา 16:11 น.

Stroke เป็นโรคทางระบบประสาทที่พบได้บ่อยและมีแนวโน้มที่เพิ่มสูงขึ้นเนื่องจากช่วงชีวิตของคนในปัจจุบันมีอายุยืนยาวมากขึ้น จากการศึกษาของ WHO ในปี ค..1990 stroke เป็นสาเหตุอันดับที่2ของการตายของประชากรโลกจึงจัดได้ว่าเป็นโรคที่สำคัญ การศึกษาในปี 1999 พบว่าจำนวนผู้เสียชีวิตทั่วโลกเนื่องจาก stroke มีมากถึง 5.54 ล้านคนและประมาณการณ์ว่าจำนวน 2 ใน3 ของผู้ป่วยเหล่านี้เสียชีวิต สำหรับในประเทศไทยนั้นพบว่าความชุกของการเกิด strokeอยู่ที่ 690 คนต่อประชากรแสนคน(1) ซึ่งเป็นอัตราการเกิดที่สูง การตรวจทางรังสีวินิจฉัย ทางด้านระบบประสาท (Neuroimaging) จะมีบทบาทช่วยในการวินิจฉัยให้แม่นยำขึ้น โดยจะบอกได้ถึงลักษณะจำเพาะของโรค ขนาดของรอยโรค ตำแหน่งของรอยโรคทางกายวิภาค ระยะเวลาที่เกิดขึ้นของพยาธิสภาพ ตลอดจนถึงสามารถใช้ทำนายถึงผลการรักษา อันจะนำไปสู่การดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและรวดเร็วต่อไป

Stroke: Role of CT Imaging

นพ.พิพัฒน์ เชี่ยววิทย์

ภาควิชารังสีวิทยา  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

Stroke เป็นโรคทางระบบประสาทที่พบได้บ่อยและมีแนวโน้มที่เพิ่มสูงขึ้นเนื่องจากช่วงชีวิตของคนในปัจจุบันมีอายุยืนยาวมากขึ้น จากการศึกษาของ WHO ในปี ค.ศ.1990 stroke เป็นสาเหตุอันดับที่2ของการตายของประชากรโลกจึงจัดได้ว่าเป็นโรคที่สำคัญ การศึกษาในปี 1999 พบว่าจำนวนผู้เสียชีวิตทั่วโลกเนื่องจาก stroke มีมากถึง 5.54 ล้านคนและประมาณการณ์ว่าจำนวน 2 ใน3 ของผู้ป่วยเหล่านี้เสียชีวิต สำหรับในประเทศไทยนั้นพบว่าความชุกของการเกิด stroke อยู่ที่ 690 คนต่อประชากรแสนคน(1) ซึ่งเป็นอัตราการเกิดที่สูง การตรวจทางรังสีวินิจฉัย ทางด้านระบบประสาท  (Neuroimaging) จะมีบทบาทช่วยในการวินิจฉัยให้แม่นยำขึ้น โดยจะบอกได้ถึงลักษณะจำเพาะของโรค ขนาดของรอยโรค ตำแหน่งของรอยโรคทางกายวิภาค ระยะเวลาที่เกิดขึ้นของพยาธิสภาพ ตลอดจนถึงสามารถใช้ทำนายถึงผลการรักษา อันจะนำไปสู่การดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและรวดเร็วต่อไป

สำหรับเครื่องมือที่สามารถใช้ในการตรวจทางรังสีวินิจฉัยของระบบประสาทในปัจจุบัน มีหลายชนิด อาทิเช่น Computed tomography scan (CT) เป็นต้น

การวินิจฉัยภาพทางรังสี จะขอจำแนก ภาวะ infarction ซึ่งเป็น 4 ระยะดังนี้

1.      Hyperacute infarction หมายถึง ภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงเนื้อสมอง ภายใน 3 – 6 ชั่วโมงแรก ซึ่งเฉพาะในกลุ่มนี้จะมี therapeutic window จะทำให้เกิดขบวนการ reversible ของเนื้อสมองในบริเวณที่เสี่ยงต่อการขาดเลือดถาวรได้

2.      Acute infarction หมายถึง ตั้งแต่ 6 ชั่วโมง จนถึง 24 ชั่วโมง แรกหลังมีอาการ

3.      Subacute infarctionหมายถึง ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดเลือดที่มีอาการตั้งแต่ 24 ชั่วโมงจนถึง 6 สัปดาห์ โดย early subacute (ภายในสัปดาห์แรก) และ chronic subacute (ภายหลังสัปดาห์แรกจนถึง 6 สัปดาห์)

4.      Chronic infarction หมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่ 6 สัปดาห์ หลังจากมีอาการของ stroke เป็นต้นไป

ในที่นี้จะขอนำเสนอลักษณะเฉพาะทางรังสีที่สำคัญในแต่ละ modality ของการตรวจจาก CT scan, MRI และ angiography ดังนี้

CT scan (2-3, 4-6,7-11)

ปัจจุบันการตรวจด้วย CT scan จัดเป็นวิธีการตรวจภาวะ stroke ที่ยังใช้อยู่ในเวชปฏิบัติ เนื่องจากมีข้อดีอยู่หลายประการ ที่เห็นได้ชัดได้แก่

1.      สามารถให้การวินิจฉัยแยกภาวะ stroke ที่มี hemorrhage และไม่มี hemorrhageไ ด้ถูกต้องแม่นยำซึ่งจะนำไปสู่การ management ที่แตกต่างกัน

2.      สามารถให้การวินิจฉัยถึงสาเหตุของ Stroke เช่น มีสาเหตุจาก aneurysm, vascular malformation หรือ Tumor ที่มีอาการเหมือน Stroke ได้

ลักษณะทางรังสีใน CT scan สำหรับ stroke ที่เป็นชนิด hemorrhage จะพบลักษณะเป็น hyperdensity ของ hematoma  ซึ่งมีค่าของ CT number หรือที่เรียกว่า attenuation coefficient value ตั้งแต่ 60 – 100 HU ซึ่งสาเหตุของเลือดออกสามารถเกิดได้จาก hypertensive bleeding, ruptured ของ vascular malformation, aneurysm, amyloid angiopahy, venous occlusion,  drugs บางชนิด หรือภาวะ bleeding disorders เป็นต้น

 Untitled3

  A                              B                             C

 

             Untitled4

              D                          E                              F

Fig.1A-F ภาพแสดงCT brain พบว่ามี intracranial hemorrhage ที่เกิดจากสาเหตุต่างๆดังนี้

A= HT hemorrhage, B= hemorrhagic transformation จาก MCA infarction, C= hemorrhagic venous infarction, D= Subarachnoid hemorrhage จาก ruptured aneurysm, E= AVM ruptured, F=bleed จาก coagulopathy

ส่วน cerebral infarction นั้นลักษณะใน CT scan สามารถแบ่งตามระยะเวลาซึ่งจะนับตั้งแต่ onset ของ Stroke จนกระทั่งผู้ป่วยมาตรวจด้วย CT scan แบ่งเป็น hyperacute (ภายใน12 ชม.), acute

(12 – 24 ชม.) subacute (24 ชม.ถึง 6 สัปดาห์), chronic (6 – 8 สัปดาห์ เป็นต้นไป) ซึ่งความผิดปกติที่ปรากฏจะเห็นเป็นบริเวณที่มี hypodensity  อันเป็นผลจากสมองขาดเลือด เกิดภาวะ cytotoxic edema ทำให้เซลล์สมองบวมและมี densityลดลง ในระยะ hyperacute ลักษณะ hypodensity ดังกล่าวพบได้น้อยจึงต้องอาศัยลักษณะเฉพาะของCT อย่างอื่นๆ เช่น “hyperdense artery” พบได้ 25-50 % และ obscuration ของ lentiform nucleus ซึ่งต้องอาศัยการสังเกตที่ละเอียดและการเปรียบเทียบกับด้านตรงข้ามที่ปกติ ตั้งแต่ระยะ acute เป็นต้นไปนั้นบริเวณสมองที่ขาดเลือดจะเด่นชัดขึ้น เป็น hypodense lesion ซึ่งถ้าตำแหน่งที่มีรอยโรคอยู่ใกล้กับ white matter จะทำให้ขอบเขตที่แยก gray–white matter หายไปเห็นเป็น density เดียวกันเรียก “loss gray – white matter interface” และ การบวมที่เกิดขึ้นจะไปกดเบียด cerebral sulcus ทำให้ร่องสมองดูตื้นขึ้นหายไป เรียก “sulcal effacement”   ต่อมาภายหลัง 24 ชม.ไปแล้วการบวมของสมองบริเวณขาดเลือดจะเพิ่มขึ้นไปจนถึง 1 สัปดาห์ซึ่งจัดเป็นระยะ subacute โดยจะเห็นได้ชัดในภาวะที่การขาดเลือดเกิดเป็นบริเวณกว้าง และเมื่อฉีดสารทึบรังสีเพราะในระยะนี้จะมีลักษณะของ enhancement (ขาวขึ้น) ซึ่งอาจเป็นได้ตั้งแต่ hetergenous enhancement หรือเป็น gyriform enhancement ซึ่งกรณีหลังจะพบใน subacute stageของสมองที่ขาดเลือดบริเวณผิวสมอง cortical area

พอเข้าสู่ระยะ Chronic (มากกว่า 8 สัปดาห์) เกิดภาวะเนื้อสมองที่ขาดเลือดบริเวณดังกล่าวเกิด gliosis เป็นผลทำให้เกิดภาวะ volume loss ได้

จากข้อมูลของ CT ใน ภาวะ cerebral infarctionดังกล่าวเบื้องต้นสามารถสรุปเป็นตารางดังนี้

CT FINDINGS

Hypodense area

Hyperdense

artery

Loss gray- white

Sulcal

effacement

Mass effect

Hemorrhagic transformation

enhancement

Volume loss

Hyperacute

-

+

-

-

-

-

-

-

Acute

+

-

+

+

+

-

-

-

Subacute

++

-

+

++

++

+

+

-

Chronic

++

-

-

-

-

-

-

+

 

         Untitled5   

         A                               B                               C

Untitled6

        D                                E                               F

           Fig. 2A ภาพ CT brain แสดงการบวมของสมองในระยะเริ่มแรก(ลูกศร) ซึ่งเนื้อสมองจะยังไม่ต่างจากด้านปกติเท่าใดนัก (ระยะ hyperacute) Fig.2B แสดงการบวมของสมองในระยะต่อมา ซึ่งเนื้อสมองที่ขาดเลือดไปเลี้ยงจะเห็นต่างจากด้านปกติแล้วโดยจะหายไปของ cerebral sulci ด้วย (ระยะacute) Fig.2C แสดงการบวมของสมองในระยะต่อมาที่มากสุดซึ่งเนื้อสมองที่ขาดเลือดไปเลี้ยงจะผิดปกติที่มี mass effectมากสุด(ระยะsubacute) Fig. 2 D-F ภาพ CT brain, 3ครั้งติดตามระหว่างการรักษาดูการเปลี่ยนแปลงในบริเวณส่วนสมองณจุดเดียวกัน แสดงการบวมของสมองในระยะ acute(2D), subacute (2E) และเมื่อมีเลือดออกร่วมด้วย (hemorrhagic transformation) (2F)

ปัจจุบันในเครื่อง CT รุ่นใหม่ที่มี scan time สั้น และเป็นชนิด multidetector – row CT(MDCT) ทำให้การตรวจนั้นทำได้ละเอียดขึ้น โดยมีความบางของการตัดตรวจในแต่ละ slice น้อยกว่า 1 มิลลิเมตร จึงสามารถนำมาใช้ในการดูหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำได้เป็นอย่างดี เช่น นำมาใช้ตรวจดูกรณีที่สงสัยเกี่ยวกับ artery to artery emboli จาก atheromatous plaque, arterial occlusive disease, arterial dissection และ dural venous sinus thrombosis เป็นต้นและ MDCT ยังสามารถให้ข้อมูลภาพทั้ง coronal และ sagittal ทำให้ได้ข้อมูลที่เพิ่มขึ้นทั้งส่วนของ cranium และ neck  รวมถึงการแสดงภาพ 3 มิติที่มีประโยชน์มากทั้งสามารถแสดงได้ทั้งหลอดเลือด กระโหลกศีรษะ ดังรูป

 


           Untitled7

           A                              B                            C

Fig. 4A-C ภาพ MDCT CTA ของหลอดเลือดบริเวณคอและศีรษะซึ่งแสดงภาพได้ทั้ง 2 มิติ (ภาพ gray scale) และ 3 มิติ (ภาพหลอดเลือดสีแดง)(4A), นอกจากนี้ยังสามารถแสดงภาพ3มิติของหลอดเลือดแดงและดูต่อเนื่องไปยังหลอดเลือดดำ(4B,4C)โดยสามารถมองได้รอบ360องศา

เอกสารอ้างอิง

1.      Poungvarin N. Stoke in the developing world. Lancet 1998:325:( suppl III)1922

2.      Runge VM. Clinical MRI: Brain ischemic (and atrophic) disease, pp.48-77, W.B. Saunders Company, 2002

3.      Osborn AG. Diagnostic Neuroradiology: stroke, pp.330-398, Mosby-Year book, Inc. 1994

4.      Tomandl FB, Klotz E, Handschu R, et al. Comprehensive imaging of ischemic stroke with multisection CT. Radiographics 2003;23:565-592.

5.      Venketasubramanian N, The epidemiology of stroke in ASEAN countries-A review, Neurol J Southeast Asia 1998;3:9-14

6.      Grotta CJ, Ciu D, Lu M, Patel S et al. Agreement and Variability in the interpretation of Early CT Change in Stoke Patients Qualifying for intravenous rtPA Therapy. Stoke 1999;20:1528-1553

7.      Bryan RN, Levy LM, Withlow WD et al: Diagnosis of acute cerebral infarction : comparison of CT and MR imaging, AJNR 12:611-621,1991

8.      Bastaianello S, Pierallini A, Colonnese C et al: Hyperdense middle cerebral artery CT sign, Neuroradiol 33:207-211,1991

9.      Tomura N, Uemura K, Inugami A et al: Early CT finding in cerebral infarction : obscuration of the lentiform nucleus, Radiol 168:463-467,1988.

10.  Leys D, Pruvo JP, Godefroy O et al: Prevalence and significance of hyperdense middle cerebral artery in acute stroke, Stroke 23:317-324,1992.

11.  Tomsick T, Brott T, Barsan W et al: Thrombus localization with emergency cerebral CT, AJNR 13:257-263,1992

 

 

 

แก้ไขล่าสุด ใน วันอังคารที่ 08 ตุลาคม 2013 เวลา 10:53 น.
 
August 2018
M T W T F S S
30 31 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 1 2
 
Follow us on
 
      

© 2011-2018 THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF THAILAND (RCPT) All right reserved
View counter stats