ศึกษาต่อเนื่อง CME Hot Issues Hydroxyethyl Starch vs. Ringer’s Acetate in Severe Sepsis ศ.นพ. เกรียง ตั้งสง่า
Hydroxyethyl Starch vs. Ringer’s Acetate in Severe Sepsis ศ.นพ. เกรียง ตั้งสง่า PDF พิมพ์ อีเมล
เขียนโดย Sathit Kurathong   
วันจันทร์ที่ 28 มกราคม 2013 เวลา 20:51 น.

ปริมาณ intravascular volume ของสิ่งที่มีชีวิตขึ้นกับปริมาณสาร colloids และ crystalloids ที่เหมาะสมในภาวะช็อคเช่นกรณี severe sepsis นั้น    intravascular volume อาจลดลงจากหลายสาเหตุ เช่น ผู้ป่วยอาจมี fluid loss เพิ่มขึ้น  อาจมีปริมาณสารโปรตีนในพลาสมาลดลง หรือมี vascular permeability เพิ่มขึ้นจากกลไกต่างๆ   ทำให้น้ำและสารโปรตีนในพลาสมาเคลื่อนผ่านเข้าไปสู่ interstitial space เพิ่มขึ้น  และเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิด shock ขณะที่ผู้ป่วยมี severe sepsis ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปว่าถ้าจะรักษาภาวะ hypovolemia ในผู้ป่วยที่มี severe sepsis นั้น   การใช้ colloid solution จะได้ประโยชน์ดีกว่า crystalloid solution จริงหรือไม่  ที่ผ่านมา มีการใช้สาร hydroxyethyl starch (HES) ที่มีขนาดโมโลกุล 200 kilo Dalton ในผู้ป่วยที่มี severe sepsis แต่กลับพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับ HES มีอุบัติการณ์ของ Acute renal failure มากขึ้น


Hydroxyethyl Starch (HES) 130/0.42 vs. Ringer’s Acetate in Severe Sepsis

Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group.
N Engl J Med 2012; 367: 124

ผู้เรียบเรียง: ศ.นพ.เกรียง ตั้งสง่า

 

 

ปริมาณ intravascular volume ของสิ่งที่มีชีวิตขึ้นกับปริมาณสาร colloids และ crystalloids ที่เหมาะสมในภาวะช็อคเช่นกรณี severe sepsis นั้น    intravascular volume อาจลดลงจากหลายสาเหตุ เช่น ผู้ป่วยอาจมี fluid loss เพิ่มขึ้น  อาจมีปริมาณสารโปรตีนในพลาสมาลดลง หรือมี vascular permeability เพิ่มขึ้นจากกลไกต่างๆ   ทำให้น้ำและสารโปรตีนในพลาสมาเคลื่อนผ่านเข้าไปสู่ interstitial space เพิ่มขึ้น  และเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิด shock ขณะที่ผู้ป่วยมี severe sepsis ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปว่าถ้าจะรักษาภาวะ hypovolemia ในผู้ป่วยที่มี severe sepsis นั้น   การใช้ colloid solution จะได้ประโยชน์ดีกว่า crystalloid solution จริงหรือไม่  ที่ผ่านมา มีการใช้สาร hydroxyethyl starch (HES) ที่มีขนาดโมโลกุล 200 kilo Dalton ในผู้ป่วยที่มี severe sepsis แต่กลับพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับ HES มีอุบัติการณ์ของ Acute renal failure มากขึ้น


การศึกษามีวัตถุประสงค์เพื่อตอบคำถามว่าการใช้ HES solution ที่ใช้ starch ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำกว่า (คือประมาณ 130 kilo Dalton) เป็นสารน้ำทดแทนจะมีผลอย่างไรในผู้ป่วย severe sepsis ที่มี hypovolemia และ hypotension คณะผู้วิจัยได้คัดเลือกผู้ป่วยจำนวน 800 คนอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปและมี severe sepsis จากหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ในประเทศแถบสแกนดิเนเวีย  โดยแพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยสมควรได้รับ fluid resuscitation   การศึกษาเป็นลักษณะ investigator – initiated, multicenter, blind, stratified and parallel group clinical trial

 

เกณฑ์การคัดผู้ป่วยออกจากการศึกษานี้  ได้แก่ ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำ dialysis, ผู้ป่วยที่ต้องทำการปลูกถ่ายไตหรือตับ, ผู้ป่วยมี burn injury มากกว่า 10% ของพื้นที่ผิวร่างกาย, ผู้ป่วยมี intracranial bleeding หรือมี hyperkalemia หรือเคยได้รับสาร colloid solution มาแล้วมากกว่า 1000 mL ผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกให้เข้าการศึกษาจะถูก randomized ให้ได้รับสารน้ำ 6% HES-130 ใน Ringer’s lactate (กลุ่มทดลอง) หรือ Ringer’s acetate (กลุ่มควบคุม) อย่างใดอย่างหนึ่ง  ผู้ป่วยจะได้รับการติดตามเป็นเวลา 90 วัน ตัวชี้วัดที่เป็น composite primary outcome คือ การเสียชีวิต หรือการต้องใช้ dialysis ช่วยรักษาภายในช่วง 90 วันหลังเข้าร่วมการศึกษา  ตัวชี้วัดที่เป็น secondary outcome คือ การเสียชีวิต ภายใน 28 วัน  หรือหลังจากนั้น หรือการมี severe bleeding ที่ต้องให้เลือดทดแทนตั้งแต่  3 ยูนิตขึ้นไปภายใน 24 ชั่วโมง   หรือมีค่าคะแนน Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score ในวันที่ 5 หลัง randomization เท่ากับ 0-4, หรือการมี acute kidney injury   หรือการมีค่า serum creatinine เพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า (doubling of serum creatinine)  หรือการมีภาวะ acidosis ใช้ฐานประชากรที่เป็น “intention-to-treat population” ในการวิเคราะห์สถิติ  โดยใช้วิธี chi-square สำหรับข้อมูลที่เป็น binary outcome (เช่น yes/no)    ใช้วิธี Wilcoxon signed-rank test สำหรับข้อมูลที่เป็นอัตรา (% rate) และใช้วิธี multiple logistic regression analysis สำหรับหาความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรต่างๆ ของผู้ป่วยที่ baseline กับ primary outcome เช่น (การเสียชีวิต หรือการเกิด acute kidney injury)

 

ผลการศึกษา

 

ผู้ป่วย 2 กลุ่มมี baseline clinical characteristics ไม่แตกต่างกัน   ค่า SOFA Score, สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีภาวะ shock ,  สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีภาวะ acute kidney injury, และสัดส่วนผู้ป่วยที่มีการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วย 2 กลุ่มไม่ต่างกัน เมื่อสิ้นสุดการติดตามผู้ป่วยที่ระยะเวลา 90 วันพบว่า ผู้ป่วยกลุ่มทดลองมีอุบัติการณ์การเสียชีวิต หรือต้องทำ dialysis หลัง 90 วันเท่ากับ 51%  ซึ่งสูงกว่าในผู้ป่วยกลุ่มควบคุม อย่างมีนัยสำคัญ (relative risk 1.17, p = 0.03) โดยในกลุ่มควบคุมพบผลดังกล่าว 43% เมื่อพิจารณาในผู้ป่วยที่มีภาวะ shock หรือ acute kidney injury ตั้งแต่วันแรกของการ randomization  พบว่า ผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มทดลอง จะมีโอกาสเกิด primary outcome สูงกว่าผู้ป่วยในกลุ่มควบคุม    เมื่อสิ้นสุดการรักษาผู้ป่วยกลุ่มทดลองมีโอกาสต้องทำ dialysis น้อยกว่า และมีโอกาสเกิด severe bleeding เป็นผลแทรกซ้อนน้อยกว่ากลุ่มควบคุม

 

ผลการศึกษานี้พบว่าการใช้ hydroxyethyl starch (MW 130 kilo Dalton) ในผู้ป่วย severe sepsis ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องรักษาด้วยการทำ dialysis ในระยะ 3 เดือนต่อมามีเปอร์เซ็นต์สูงกว่าผู้ป่วยที่ได้รับ Ringer’s lactate อย่างเดียว ซึ่งผลการศึกษานี้สอดคล้องกับการศึกษาเดิมที่ใช้ HES ที่มีขนาดโมเลกุลใหญ่กว่านี้  แล้วผู้ป่วยที่ได้รับ HES จะเสียชีวิตมากกว่า และเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันบ่อยกว่า

 

การศึกษานี้มีจุดอ่อนทางด้าน research methodology น้อยเพราะผู้ป่วยที่นำมาศึกษาเป็นผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤต   มีการแบ่งกลุ่มด้วยวิธี Randomization และมีการ “blind” ต่อการรักษาพอควร   แพทย์ผู้รักษาไม่ทราบว่าถุงน้ำยาที่ผู้ป่วยได้รับเป็นชนิดใด  จึงน่าจะเชื่อได้ว่ามีโอกาสเกิด bias น้อยมาก

 

สรุป

 

ผู้ป่วย severe sepsis การให้ fluid resuscitation ที่เป็น starch solution ผสมเพิ่มใน Ringer’s solution  เพื่อเพิ่ม plasma oncotic pressure จะทำให้เกิดผลเสียที่เป็นอันตรายและผู้ป่วยมีอัตราการเสียเพิ่มขึ้น

 

 

 

คำถาม

 

1. การศึกษานี้ทำให้เกิดผลต่อการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาในเวชปฏิบัติในปัจจุบันหรือไม่

ก. ไม่มีผล

ข. มีผลบ้าง

ค. มีผลปานกลาง

ง. มีผลมาก

จ. ไม่มีผลแต่ได้ข้อมูลเพิ่มเติม

 

 

2. ข้อใดเป็นวัตถุประสงค์ของการศึกษานี้

ก. เพื่อเป็นการเปรียบเทียบผลการให้ crystallloid solution 2 ชนิด

ข. เพื่อเป็นการเปรียบเทียบผลการให้ hydroxyethyl starch (MW 200 kilo Dalton) กับ hydroxyethyl starch (MW 130 kilo Dalton)

ค. เพื่อเป็นการเปรียบเทียบผลการให้ hydroxyethyl starch (MW 200 kilo Dalton) กับ Ringer’s acetate

ง. เพื่อเป็นการเปรียบเทียบผลการให้ hydroxyethyl starch (MW 130 kilo Dalton) กับ Ringer’s acetate

จ. เป็นการศึกษาที่รวมผู้ป่วยมี burn injury มากกว่า 10% ของพื้นที่ผิวร่างกายเข้าในการศึกษาด้วย

 

เฉลย ง.เพื่อเป็นการเปรียบเทียบผลการให้ hydroxyethyl starch (MW 130 kilo Dalton) กับ Ringer’s acetate

 

 

3. ข้อที่เหมือนกันระหว่าง hydroxyethyl starch (MW 200 kilo Dalton) และ hydroxyethyl starch (MW 130 kilo Dalton) คือข้อใด

ก. ทั้งคู่เป็น colloid solution

ข. เป็นสารที่ใช้ทำการศึกษาในผู้ป่วย severe sepsis

ค. ผลการศึกษาทั้งคู่ได้ผลลบ

ง. ผู้ป่วยที่ได้รับสารนี้ชนิดใดชนิดหนึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น

จ.ถูกทุกข้อ

 

เฉลย จ.ถูกทุกข้อ

แก้ไขล่าสุด ใน วันอังคารที่ 29 มกราคม 2013 เวลา 00:50 น.
 
July 2019
M T W T F S S
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 1 2 3 4
 
Follow us on
 
      

© 2011-2019 THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF THAILAND (RCPT) All right reserved
View counter stats